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Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer künstlichen Befruchtung

Für die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) sind deren Erfolgsaussichten grundsätzlich nur am Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu messen. Das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten umfasst grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
BGH, 04.12.2019, IV ZR 323/18

Sachverhalt:

Der Kläger, der an einer Kryptozoospermie leidet und auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen kann, nimmt den beklagten Versicherungsverein, seinen privaten Krankenversicherer, auf Erstattung der Kosten für insgesamt vier Behandlungszyklen einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) und anschließendem Embryotransfer in Anspruch. Die Übernahme der auf insgesamt 17.508,39 Euro bezifferten Kosten dieser im Herbst 2010 begonnenen und im Jahr 2011 fortgesetzten Behandlungen lehnte der Beklagte ab, weil die Voraussetzungen einer “medizinisch notwendigen Heilbehandlung” im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 der Versicherungsbedingungen (MB/KK) nicht vorgelegen hätten. Der Beklagte verweist unter anderem auf das Alter der im Juli 1966 geborenen Ehefrau des Klägers und eine für ihre Altersgruppe dokumentierte erhöhte Abortrate. Das sachverständig beratene Landgericht hat der auf Zahlung des vorgenannten Betrags nebst Rechtsanwaltsgebühren und Zinsen gerichteten Klage stattgegeben. Die dagegen gerichtete Berufung des Beklagten hat das Berufungsgericht nach ergänzender Beweisaufnahme im Wesentlichen zurückgewiesen und das vorinstanzliche Urteil nur insoweit geändert, als das Landgericht die vertraglich vereinbarte jährliche Selbstbeteiligung des Klägers von jeweils 1.160 Euro unberücksichtigt gelassen hatte. Mit seiner vom Oberlandesgericht zugelassenen Revision verfolgt der Beklagte den Antrag auf vollumfängliche Klageabweisung weiter.

Entscheidungsanalyse:
Der 4. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat geurteilt, dass dem Kläger ein (lediglich um die Selbstbeteiligung zu kürzender) Anspruch auf Erstattung der für die IVF/ICSI-Behandlungen aufgewendeten Kosten zusteht. Bei allen vier Behandlungszyklen habe es sich um medizinisch notwendige Heilbehandlungen im Sinne von § 1 Abs. 2 MB/KK gehandelt. Zur Begründung weist der Senat zunächst darauf hin, dass es sich bei der auf körperlichen Ursachen beruhenden Unfähigkeit des Klägers, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen, um eine Krankheit im Sinne von § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK handelt. Wenn eine In-vitro-Fertilisation (IVF) in Kombination mit einer intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) vorgenommen wird, um die organisch bedingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu übe rwinden, so ist nach Worten des Senats die Maßnahme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehandlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern. Aus Sicht des BGH ist von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht – und damit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen Notwendigkeit der IVF/ICSI Behandlung – dann auszugehen, wenn die Wahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer zur gewünschten Schwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15 % nicht mehr erreicht wird. Der Senat stellt hierzu klar, dass eine Vielzahl an vergeblichen Versuchen die individuelle Erfolgsaussicht verringern kann. Nach Auffassung des BGH ist es im konkreten Fall aufgrund besonderer individueller Faktoren dennoch gerechtfertigt, die Erfolgsaussichten der Behandlungen jeweils höher einzuschätzen als vom IVF-Register für die Altersgruppe der Ehefrau des Klägers generell ausgewiesen. Der Senat betont, dass für die die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit einer In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) deren Erfolgsaussichten grundsätzlich nur am Behandlungsziel der Herbeiführung einer Schwangerschaft zu messen sind. Auf nachfolgende, den weiteren Schwangerschaftsverlauf oder die Geburt begleitende oder gar gefährdende Umstände ziele die Behandlung nicht ab und nehme darauf auch nicht notwendigerweise Einfluss. Daher ist nach Ansicht des BGH insbesondere die vom IVF-Register ausgewiesene statistische Abortrate nicht gesondert zu berücksichtigen. Auf die sogenannte “baby-take-home-Rate” komme es daher nicht an. Dies begründet der Senat damit, dass das nach einer mittels reproduktionsmedizinischer Maßnahmen herbeigeführten Schwangerschaft allgemein bestehende und in Abhängigkeit zum Alter der Mutter steigende Risiko einer Fehlgeburt grundsätzlich nicht mehr Gegenstand der Behandlung der Unfruchtbarkeit, sondern Teil eines allgemeinen Lebensrisikos ist, das werdende Eltern unabhängig davon zu tragen haben, ob ihr Kind auf natürlichem Wege oder mit medizinischer Hilfe gezeugt worden ist. Der BGH ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass die Revision des Beklagten keinen Erfolg hat.

Praxishinweis:
Nach Auffassung des BGH umfasst das Selbstbestimmungsrecht der Ehegatten grundsätzlich auch die Entscheidung, sich den Kinderwunsch in fortgeschrittenem Alter unter Inkaufnahme altersspezifischer Risiken zu erfüllen. Hiermit wäre es grundsätzlich nicht vereinbar, die medizinische Notwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung über die Erfolgswahrscheinlichkeit der Herbeiführung einer Schwangerschaft hinaus auch am voraussichtlichen weiteren Verlauf der Schwangerschaft zu messen, soweit sich diese Prognose allein auf generelle statistische Erkenntnisse stützt. Anders kann es aus Sicht des BGH allenfalls dann liegen, wenn aufgrund individueller gesundheitlicher Beeinträchtigungen der Eltern eine Lebendgeburt wenig wahrscheinlich erscheint (vgl. auch OLG Celle, Urteil vom 24.04.2014 – 8 U 209/13).

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