Rechtsschutzversicherung und Anforderungen an einen wirksamen Stichentscheid

Rechtsschutzversicherung und Anforderungen an einen wirksamen Stichentscheid

Der Auftrag zur Einholung einer Deckungszusage sowie die bei dieser Gelegenheit erteilte Vollmacht für den Rechtsanwalt enthält noch nicht den zusätzlichen Auftrag zur Erstellung eines Stichentscheids für den Fall der Ablehnung von Deckungsschutz. Es bedarf es einer ausdrücklichen Entscheidung des Versicherungsnehmers, das Stichentscheidsverfahren durchzuführen.

Entscheidungsanalyse zu OLG Stuttgart, 13.03.2025 – 7 U 337/23

Sachverhalt:

Der Kläger begehrt von der Beklagten Deckungsschutz für die außergerichtliche und erstinstanzliche Wahrnehmung seiner rechtlichen Interessen gegenüber der X. AG wegen der Verwendung unzulässiger Abschalteinrichtungen in einem Kraftfahrzeug sowie Freistellung von den Kosten eines Stichentscheids. Der Kläger unterhielt bei der A. Versicherung – jetzt I. Versicherung – eine Rechtsschutzversicherung, der die Allgemeine Bedingungen für die Rechtsschutzversicherung (ARB-RU 2005-A, ARB) zugrunde lagen. Die Beklagte ist das Schadenabwicklungsunternehmen der I. Versicherung. Das LG hat der Klage ganz überwiegend stattgegeben. Die Deckungspflicht folge aus dem bindenden Stichentscheid vom März 2022. Gegen dieses Urteil wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung.

Entscheidungsanalyse:

Der 7. Zivilsenat des OLG Stuttgart hat geurteilt, dass der klagende Versicherungsnehmer aus der Rechtsschutzversicherung i.V.m. §§ 2 ff. ARB weder Deckungsschutz für die begehrte außergerichtliche und erstinstanzliche Wahrnehmung seiner Interessen gegenüber der AG noch Freistellung von den Kosten eines Stichentscheids beanspruchen kann. Nach Auffassung des Senats dringt die Beklagte hier mit ihrem Einwand mangelnder Erfolgsaussichten der beabsichtigten Rechtsverfolgung durch. Der Kläger könne sich weder auf die Verbindlichkeit eines Stichentscheids stützen, noch lägen hinreichende Erfolgsaussichten für die beabsichtigte Rechtsverfolgung gegen die AG vor. Das OLG erläutert, dass die Klägervertreter zwar aufgrund der Deckungsablehnung eine mit „Stichentscheid“ überschriebene Stellungnahme vom März 2022 zu den Erfolgsaussichten der beabsichtigten Rechtsverfolgung gegenüber der Beklagten abgegeben haben. Nach Auffassung des Senats waren sie jedoch für die Erstellung eines Stichentscheids vom Kläger nicht beauftragt, sodass das Schreiben keinen Stichentscheid i.S.d. § 18 Abs. 2 ARB darstellt und – unabhängig von seinem Inhalt – keine Bindungswirkung zugunsten des Klägers entfalten kann. Ohne ausreichende Anhaltspunkte kann nach Überzeugung des OLG nicht angenommen werden, dass bereits in der ursprünglichen Mandatierung des Rechtsanwalts ein zusätzlicher Auftrag zur Erstellung eines Stichentscheids für den Fall der Deckungsablehnung durch den Versicherer enthalten ist.

Praxishinweis:

Das OLG Stuttgart macht in diesem Urteil deutlich, dass sich ein Auftrag an den Rechtsanwalt zur Interessenvertretung und Einholung einer Deckungszusage der Rechtsschutzversicherung von dem Auftrag zur Erstellung eines Stichentscheids inhaltlich unterscheidet. Dieser stelle eine von der Interessenwahrnehmung losgelöste Beurteilung der Sach- und Rechtslage dar. Nach Auffassung des OLG ist eine ausdrückliche Entscheidung des Versicherungsnehmers erforderlich, das Stichentscheidsverfahren durchzuführen. Das OLG erläutert, dass die Entscheidung (Stichentscheid) für beide Teile bindend ist, es sei denn, dass sie offenbar von der wirklichen Sach- und Rechtslage erheblich abweicht.
Dieser Beitrag wurde erstellt von RA Tim Buchhofer.

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Auswirkungen des Wegfalls der Pflegestufen I bis III durch PSG II

Auswirkungen des Wegfalls der Pflegestufen I bis III durch PSG II auf Leistungsversprechen des Invaliditätsversicherers

Die an Krebs erkrankte, und nach dem Pflegegrad 2 seit dem 01.03.019 eingestufte Versicherungsnehmerin hat einen Anspruch auf die beantragte Pflegerente. Die Versicherungsbedingungen der Beklagten enthalten aufgrund des Wegfalls der Pflegestufen gemäß § 15 Abs. 1 S. 1 SGB XI a.F. eine planwidrige Regelungslücke. Die Feststellungen des Berufungsgerichts tragen aber dessen Annahme nicht, dass diese Lücke im Versicherungsvertrag durch eine ergänzende Vertragsauslegung dahingehend geschlossen werden kann, dass nunmehr eine Pflegerente bei Einstufung mindestens in den Pflegegrad 2 i.S.v. § 15 Abs. 3 S. 4 Nr. 2 SGB XI zu zahlen ist. Die Überleitungsvorschrift des § 140 Abs. 2 S. 3 Nr. 1a SGB XI greift hier nicht. Das Berufungsgericht hat in seinen Überlegungen darüber hinaus nicht berücksichtigt, inwieweit einer Ausweitung des Leistungsversprechens ggf. eine unzureichende Kalkulation des Tarifs auf Seiten der Beklagten gegenübersteht.

BGH, 30.04.2025 – IV ZR 126/23

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Klauselersetzung durch einen Krankenversicherer

Klauselersetzung durch einen Krankenversicherer

Die Ersetzung einer durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärten Regelung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen kann nur dann i.S.d. § 164 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 VVG zur Fortführung des Vertrages notwendig sein, wenn infolge der Unwirksamkeit der Klausel mindestens die Voraussetzungen für eine ergänzende Vertragsauslegung erfüllt sind.

Entscheidungsanalyse zu BGH, 12.03.2025 – IV ZR 32/24

Sachverhalt:

Der Kläger nimmt die Beklagte aus einer Krankentagegeldversicherung in Anspruch. Er unterhielt bei der Beklagten seit Februar 2017 eine solche Versicherung. Dem Vertrag mit der Beklagten lagen Allgemeine Versicherungsbedingungen zugrunde, die in § 4 Abs. 4 eine Bestimmung enthielten, die § 4 Abs. 4 der damaligen Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV) entsprach und welche die Beklagte bei gesunkenem Nettoeinkommen des Klägers zur Herabsetzung des Krankentagegeldsatzes berechtigte (Abs. 4 MB/KT 2009). Eine solche Klausel hat der BGH wegen eines Verstoßes gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 S. 2 BGB für unwirksam erklärt. Im Juni 2018 übersandte die Beklagte dem Kläger geänderte Allgemeine Versicherungsbedingungen (AVB), in denen die Klausel in § 4 Abs. 4 durch eine neue Regelung ersetzt und die um eine weitere Bestimmung in § 4 Abs. 2a ergänzt wurde. Mit seiner Klage begehrt der Kläger die Feststellung, dass seine Krankentagegeldversicherung über den 01.05.2020 hinaus mit dem ursprünglich vereinbarten Tagessatz fortbesteht und die Beklagte nicht berechtigt ist, das Krankentagegeld einseitig herabzusetzen. Das LG hat der Klage überwiegend stattgegeben. Das Berufungsgericht hat auf die Berufung der Beklagten das landgerichtliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen. Mit seiner zugelassenen Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils.

Entscheidungsanalyse:

Der IV. Zivilsenat des BGH hat geurteilt, dass der Anwendungsbereich des Klauselersetzungsrechts aus §§ 203 Abs. 4, 164 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 VVG hier eröffnet ist. Danach kann ein Krankenversicherer eine Bestimmung in seinen Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden ist, durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrages notwendig ist. Die Ersetzung einer Klausel zur Vertragsfortführung setzt nach Worten des BGH mindestens voraus, dass durch die Unwirksamkeit der Bestimmung eine Regelungslücke im Vertrag entstanden ist. Der Senat erläutert, dass eine Klauselersetzung auf der Grundlage von §§ 203 Abs. 4, 164 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 VVG nur dann notwendig zur Vertragsfortführung ist, wenn hinsichtlich der durch die Unwirksamkeit der betreffenden Klausel entstandenen Vertragslücke die Voraussetzungen gegeben sind, die vorliegen müssen, damit eine ergänzende Vertragsauslegung in Betracht kommt. Aus Sicht des BGH hätten hier die in den Vertrag als § 4 Abs. 2a und 4 AVB neu eingefügten Regelungen nicht Gegenstand einer ergänzenden Vertragsauslegung sein können, weil es bereits an deren allgemeinen Voraussetzungen fehlte.

Praxishinweis:

Der BGH hat in diesem Urteil erstmals die umstrittene Frage geklärt, ob der Krankentagegeldversicherer berechtigt ist, die für unwirksam erklärte Regelung in § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 auf der Grundlage von §§ 203 Abs. 4, 164 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 VVG zu ersetzen. Der BGH folgt hierbei der Ansicht, der Krankentagegeldversicherer könne sich nicht auf §§ 203 Abs. 4, 164 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 VVG berufen, um § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 zu ersetzen. Nach Überzeugung des BGH stellt es nämlich für den Krankentagegeldversicherer keine unzumutbare Härte dar, an einem infolge der Unwirksamkeit von § 4 Abs. 4 MB/KT 2009 lückenhaft gewordenen Vertrag festgehalten zu werden.

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Anforderungen an Invaliditätsbescheinigung in Unfallversicherung

Anforderungen an eine Invaliditätsbescheinigung in der privaten Unfallversicherung

An eine Invaliditätsbescheinigung in der privaten Unfallversicherung sind keine hohen Ansprüche zu stellen. Dennoch genügt es nicht, wenn sie nur die Invalidität als solche, nicht jedoch die (Mit-)ursächlichkeit des Unfallereignisses feststellt.

Entscheidungsanalyse zu OLG Dresden, 11.03.2025 – 4 U 1213/24

Sachverhalt:

Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Unfallversicherungspolice, Versicherungsbeginn war der 01.08.2020. Am 06.09.2020 rutschte der Kläger auf dem Balkon seiner Wohnung aus und stürzte auf seine rechte Hand, den rechten Unterarm und den Hinterkopf. Den Unfall zeigte er der Beklagten an. Der Kläger hat außerdem behauptet, er habe am 23.09.2020 gegen 17:00 Uhr einen Fahrradunfall erlitten, bei dem er auf das linke Knie und die linke Hand gestürzt sei und sich den linken Daumen gebrochen habe. Diesen Unfall hat er mittels eines Schadensformulars angezeigt, das er der Beklagten per E-Mail übersandte. Auf der Grundlage eines Gutachtens lehnte die Beklagte mit Schreiben vom März 2022 ihre Leistungspflicht für den Unfall vom 06.09.2020 ab, da ein (messbarer) Dauerschaden als ursächliche Unfallfolge nicht eingetreten bzw. nicht zu erwarten sei. Mit der Behauptung, es seien unfallbedingte Dauerschäden entstanden, begehrt der Kläger Leistungen aus dem Unfallversicherungsvertrag. Das LG hat die Klage wegen Fehlens einer fristgerecht getroffenen ärztlichen Invaliditätsfeststellung abgewiesen. Hiergegen wendet sich der Kläger mit der Berufung.

Entscheidungsanalyse:

Der 4. Zivilsenat des OLG Dresden hat entschieden, dass der klagende Versicherungsnehmer zu keinem Zeitpunkt eine fristgemäße ärztliche Invaliditätsfeststellung zu den infolge der Unfälle vom 06. und 23.09.2020 eingetretenen Gesundheitsschäden vorgelegt hat. Seine Berufung habe daher keinen Erfolg. Aus Sicht des Senats genügt es nicht, dass der Arzt einen konkreten, die Leistungsfähigkeit beeinflussenden Gesundheitsschaden bescheinigt. Kumulativ hinzutreten müsse die ärztliche Feststellung, dieser sei Unfallfolge und von Dauer. Auch wenn an eine Invaliditätsbescheinigung in der privaten Unfallversicherung keine hohen Anforderungen zu stellen sind, reicht es nach Ansicht des OLG nicht, wenn sie nur die Invalidität als solche bescheinigt, aber keine Feststellung enthält, ob das Unfallereignis hierfür (mit-)ursächlich gewesen ist. Fehlt es hieran, so sind Leistungsansprüche grundsätzlich ausgeschlossen. Dies sei hier der Fall. Der Senat kritisiert, dass hier mit den vorgelegten ärztlichen Attesten und Unterlagen teilweise keine dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigung belegt wird. Hinsichtlich weiterer behaupteter Gesundheitsschäden fehle außerdem die ärztliche Feststellung, dass diese zumindest auch als Unfallfolge eingetreten sind. Nach Ansicht des OLG ist die beklagte Versicherungsgesellschaft hier auch im Hinblick auf die geleisteten Vorschusszahlungen nicht daran gehindert, sich auf fehlende ärztliche Invaliditätsfeststellung zu berufen

Praxishinweis:

Das OLG Dresden verdeutlicht in dieser Entscheidung die Anforderungen an eine Invaliditätsbescheinigung. Es weist hierbei auch darauf hin, dass der Versicherungsnehmer die Ankündigung einer Vorschusszahlung durch den Versicherer nur dann als konstitutives Schuldanerkenntnis verstehen kann, wenn zuvor Streit über die grundsätzliche Einstandspflicht, insbesondere über die Unfallbedingtheit der körperlichen Beschwerden bestand. Im konkreten Fall konnte der klagende Versicherungsnehmer die Ankündigung von Vorschusszahlungen nach Ansicht des OLG nur als Mitteilung über die Erfüllungsbereitschaft des Versicherers, aber nicht als Anerkenntnis im Sinne eines konstitutiven Schuldanerkenntnisvertrages verstehen.

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Beweis im Deckungsprozess be Betriebshaftpflichtversicherung

Darlegungen und Beweis im Deckungsprozess bei einer Betriebshaftpflichtversicherung

Wenn die Versicherungsbedingungen einer Betriebshaftpflichtversicherung bestimmen, dass Erfüllungsnebenschäden nicht gedeckt sind, ohne dass ein Folgeschaden eingetreten ist, so ist der Versicherungsnehmer für das Vorliegen eines solchen Folgeschadens darlegungs- und beweisbelastet. Nur die – wenn auch konkrete – Möglichkeit eines Folgeschadens genügt dafür nicht.

Entscheidungsanalyse zu OLG Bremen, 14.02.2025 – 3 U 13/24

Sachverhalt:

Der Kläger begehrt die Feststellung, dass der Beklagte aus einem Betriebshaftpflichtversicherungsvertrag zur Deckung hinsichtlich bestimmter Kosten verpflichtet sei. Die vormals im Sanitärbereich tätige und jetzt insolvente Gemeinschuldnerin, eine GmbH, deren Insolvenzverwalter der Kläger ist, schloss im Jahr 2001 mit dem Beklagten einen Vertrag über eine Betriebshaftpflichtversicherung. Die GmbH installierte in den Jahren 2013 und 2014 in einem Gebäude aufgrund eines Vertragsverhältnisses mit einem Dritten (Bauherr oder Geschädigter) Duschrinnen in 118 Appartements. Dabei wurden die Duschrinnen in sämtlichen Appartements mangelhaft verlegt und mit dem Abwasserkanal verbunden. Das LG hat unter Aufhebung eines vorherigen klagabweisenden Versäumnisurteils den Beklagten verurteilt, dem Kläger wegen des fehlerhaften Einbaus von Duschrinnen in 118 Apartments im Bauvorhaben … Versicherungsschutz zu gewähren hinsichtlich der Kosten, die erforderlich sind, um die mangelhafte Werkleistung zum Zwecke der Schadensbeseitigung zugänglich zu machen und um anschließend den vorherigen Zustand wiederherzustellen. Hiergegen wendet sich der Beklagte mit seiner Berufung.

Entscheidungsanalyse:

Der 3. Zivilsenat des OLG Bremen hat geurteilt, dass der beklagte Versicherer dem klagenden Insolvenzverwalter wegen des fehlerhaften Einbaus von Duschrinnen in den Apartments direkt oberhalb dreier Appartements (2.09, 3.09 und 3.14) im Bauvorhaben Versicherungsschutz zu gewähren hat. Das OLG macht deutlich, dass der beklagte Versicherer nach den Versicherungsbedingungen Deckung für die Kosten von Zugänglichmachung des mangelhaften Werkes, hier der Duschrinnen, und spätere Wiederherstellung gewähren muss, wenn und soweit ein Folgeschaden eingetreten ist. Der Senat weist außerdem darauf hin, dass es hier ein mangelhaftes Werk in Form von falsch verlegten Duschrinnen in allen 118 Appartements gibt. Die vom Kläger zur Entscheidung gestellten Kostenpositionen sind laut Klausel nach Worten des Senats nicht gedeckt, „wenn sie nur zur Nachbesserung aufgewendet werden, ohne dass ein Folgeschaden eingetreten ist“. Die Darlegungs- und Beweislast für einen etwaigen Folgeschaden trage der Kläger. Aus Sicht des Senats ist ein Folgeschaden in Form von Feuchtigkeitsaustritten jedoch nur für die Appartements 2.09, 3.09 und 3.14 feststellbar. Nur die – wenn auch konkrete – Möglichkeit eines Folgeschadens reiche nicht aus.

Praxishinweis:

Das OLG Bremen geht in diesem Urteil auch auf den Einwand einer fehlenden Prämienzahlung nach § 37 Abs. 2 S. 1 VVG ein. Danach ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, wenn seitens des Versicherungsnehmers schuldhaft die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt wurde. Nach Worten des OLG setzt dies nach § 37 Abs. 2 S. 2 VVG einen Hinweis auf diese Rechtsfolge an den Versicherungsnehmer voraus. Hierfür sei der Versicherer darlegungsbelastet. Der Versicherer trägt nach Ansicht des OLG auch die Darlegungs- und Beweislast hinsichtlich einer Leistungsfreiheit nach § 38 Abs. 2 VVG bei Nichtzahlung von Folgeprämien.

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Invaliditätsbescheinigung muss auch Mitursächlichkeit des Unfalls bestätigen

Invaliditätsbescheinigung muss auch Mitursächlichkeit des Unfalls bestätigen

Die fristgerechte ärztliche Feststellung der Invalidität ist eine Anspruchsvoraussetzung im Rahmen von Invaliditätsleistungen einer privaten Unfallversicherung. Die ärztliche Feststellung ist nicht ausreichend, da wie hier die vorgelegten ärztlichen Berichte und Stellungnahmen weder die Dauerhaftigkeit der Beschwerden noch deren Unfallbedingtheit bestätigt haben. Die Berufung des Unfallversicherers auf das Fristversäumnis ist nicht treuwidrig, da der Versicherer den Versicherungsnehmer mehrfach und hinreichend deutlich auf die Fristen und die Notwendigkeit einer ärztlichen Invaliditätsfeststellung hingewiesen hat.

Kurznachricht zu OLG Dresden, 27.02.2025 – 4 U 1213/24

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Keine überhöhten Anforderungen an die ärztliche Invaliditätsbescheinigung

Keine überhöhten Anforderungen an die ärztliche Invaliditätsbescheinigung

Die fristgerechte ärztliche Feststellung der Invalidität ist eine Anspruchsvoraussetzung im Rahmen von Invaliditätsleistungen einer privaten Unfallversicherung. Die ärztliche Feststellung ist nicht ausreichend, da wie hier die vorgelegten ärztlichen Berichte und Stellungnahmen weder die Dauerhaftigkeit der Beschwerden noch deren Unfallbedingtheit bestätigt haben. Die Berufung des Unfallversicherers auf das Fristversäumnis ist nicht treuwidrig, da der Versicherer den Versicherungsnehmer mehrfach und hinreichend deutlich auf die Fristen und die Notwendigkeit einer ärztlichen Invaliditätsfeststellung hingewiesen hat.

Kurznachricht zu OLG Dresden, 27.02.2025 – 4 U 1213/24

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Gesundheitsfragen bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung

Gesundheitsfragen bei einer Berufsunfähigkeitsversicherung

Ein Verschweigen einer im maßgeblichen Zeitraum vor Beantragung einer BU-Versicherung liegenden ADHS-Behandlung mit Ritalin und einer Alkoholintoxikation in Verbindung mit einem positiven Drogen-Screening trotz einer hierauf abzielenden Antragsfrage indiziert die Arglist des Versicherungsnehmers. Das starke Verharmlosen gewisser Umstände indiziert die Arglist ebenso, wie das Verschweigen entweder schwerer oder chronischer Erkrankungen.

Sachverhalt:

Der Kläger verlangt die Feststellung des Fortbestandes seiner im Jahre 2017 bei der Beklagten abgeschlossenen Berufsunfähigkeitsversicherung. Im November 2017 ließ der Vater des Klägers sich vom damals als Agenten für die Beklagte tätigen Zeugen Dr. K. hinsichtlich möglicher Versicherungen für den seinerzeit kurz zuvor volljährig gewordenen Kläger beraten. In den Räumlichkeiten der Familie des Klägers kam es zum Abschluss einer Lebensversicherung mit Berufsunfähigkeitszusatzversicherung. Nicht der Kläger selbst beantwortete die Gesundheitsfragen zur Berufsunfähigkeitsversicherung, sondern der Vater. Der Kläger litt vor Antragstellung jahrelang an einem ADHS, das mit Ritalin therapiert wurde. Aus dem gleichen Grund befand er sich noch bis zur Antragstellung nicht nur in hausärztlicher, sondern auch in psychiatrischer Behandlung. Im Jahr 2016 wurde er zudem wegen Alkoholmissbrauchs stationär behandelt. Die Beklagte hat mit Schreiben vom August 2022 den Baustein zur Berufsunfähigkeitsvorsorge wegen arglistiger Täuschung bei den Gesundheitsangaben angefochten. Hierbei hat sie sich unter anderem auf die Falschbeantwortung sämtlicher Gesundheitsfragen bezogen. Das LG hat die Klage abgewiesen. Hiergegen wendet sich die Berufung des Klägers.

Entscheidungsanalyse:

Der 4. Zivilsenat des OLG Dresden hat entschieden, dass der klagende Versicherungsnehmer keinen Anspruch auf die Feststellung hat, dass seine Berufsunfähigkeitsversicherung fortbesteht. Der Senat ist davon überzeugt, dass der Vater des Klägers alle Gesundheitsfragen wissentlich falsch beantwortet hat. Dieses Antwortverhalten sei auch als arglistig zu werten. Der Senat erläutert, dass der Vater des Klägers der Beklagten die bereits jahrelange ADHS-Erkrankung des Klägers und deren Therapie mit der dauerhaften Gabe von Ritalin, die nur rund ein Jahr zurückliegende Behandlung wegen einer Alkoholintoxikation und das durchgeführte Drogenscreening verschwiegen hat. Insbesondere bei der jahrelangen Ritalin-Medikation handele es sich um einen gravierenden Umstand. Deren Verschweigen spricht nach Worten des Senats aufgrund der Schwere der Erkrankung und der zeitlichen Nähe zum Versicherungsantrag bereits für sich genommen für arglistiges Verschweigen. Nach Auffassung des Senats war die vorsätzliche Täuschung auch kausal für den Vertragsschluss. Das OLG weist zudem darauf hin, dass die arglistige Täuschung durch den Vater dem Kläger auch zuzurechnen ist. Dem stehe § 123 Abs. 2 BGB nicht entgegen. Hat wie hier ein anderer die Täuschung verübt, so kann dann nicht angefochten werden, wenn dieser ein „Dritter“ im Sinne der Vorschrift ist. Aus Sicht des Senats ist nicht als Dritter abzusehen, wer maßgeblich am Zustandekommen des Vertrags mitgewirkt hat. Dies sei hier der Fall.

Praxishinweis:

Das OLG Dresden macht in dieser Entscheidung deutlich, dass es sich bei der Arglist und dem Arglistvorsatz um eine innere Tatsache handelt, sodass der Beweis nur durch Indizien geführt werden kann. Dabei sei auf die konkreten Umstände und insbesondere auf die Art, Schwere und Zweckrichtung der Falschangaben, den Umfang der verschwiegenen Tatsachen, die Dauer der Störungen, die Auswahl der genannten und nicht genannten Befunde sowie die zeitliche Nähe zur Antragstellung abzustellen (OLG Brandenburg, Urteil vom 11.12.2018). Das starke Verharmlosen gewisser Umstände indiziert die Arglist hierbei ebenso, wie das Verschweigen entweder schwerer oder chronischer Erkrankungen. Wenn feststeht, dass Angaben beim Vertragsschluss objektiv falsch gewesen sind, so trifft den Versicherungsnehmer außerdem eine sekundäre Darlegungslast, in deren Rahmen er substantiiert und nachvollziehbar vortragen muss, wie und weshalb es dazu gekommen ist (OLG Dresden, Beschluss vom 29.04.2021 – 4 U 2453/20).

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Krankentagegeld: Herabsetzung bei gesunkenem Einkommen?

Krankentagegeld: Herabsetzung bei gesunkenem Einkommen?

Der BGH hatte im Jahr 2016 Klauseln von privaten Krankentagegeldversicherungen für unwirksam erklärt, die Tagessätze herabsetzten, wenn das Nettoeinkommen der Versicherten sank. Jetzt hat der BGH entschieden, dass diese unwirksamen Klauseln nicht einfach durch neue ersetzt werden können. Die lückenhaft gewordenen Verträge stellen demnach keine unzumutbare Härte für die Versicherer dar.

Darum geht es:
Der Kläger hält bei dem beklagten Versicherer eine Krankentagegeldversicherung. Dem Vertrag lagen Allgemeine Versicherungsbedingungen zugrunde, welche in § 4 Abs. 4 eine Bestimmung enthielten, die § 4 Abs. 4 der damaligen Musterbedingungen des Verbandes der Privaten Krankenversicherung (PKV) entsprach und welche die Beklagte bei gesunkenem Nettoeinkommen des Klägers zur Herabsetzung des Krankentagegeldsatzes berechtigte.
Eine solche Klausel hat der Senat mit Urteil vom 06.07.2016 (IV ZR 44/15, BGHZ 211, 51) wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB für unwirksam erklärt.

2018 übersandte die Beklagte dem Kläger geänderte Allgemeine Versicherungsbedingungen, in denen die Möglichkeit der Herabsetzung des Tagessatzes bei gesunkenem Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers neu geregelt wurde.
Der Kläger hält die Neuregelung für unwirksam. Er begehrt mit seiner Klage die Feststellung, dass seine Krankentagegeldversicherung mit dem ursprünglich vereinbarten Tagessatz fortbesteht und die Beklagte nicht berechtigt ist, das Krankentagegeld einseitig herabzusetzen.
Ferner verlangt er von der Beklagten die Zahlung eines sich aus der Herabsetzung ergebenden Differenzbetrages sowie die Freistellung von außergerichtlichen Rechtsanwaltskosten.
Das Landgericht Köln hat der Klage bis auf einen Teil der geltend gemachten Nebenforderungen stattgegeben (Urt. v. 11.01.2023 – 23 O 168/21). Das Berufungsgericht hat auf die Berufung der Beklagten das landgerichtliche Urteil geändert und die Klage abgewiesen (OLG Köln, Urt. v. 27.02.2024 – 9 U 40/23).
Mit seiner Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des erstinstanzlichen Urteils.

Wesentliche Entscheidungsgründe:
Der BGH hat die Entscheidung des Berufungsgerichts aufgehoben und das Urteil des Landgerichts wiederhergestellt.
Die Ersetzung einer durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärten Regelung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen kann nur dann im Sinne des § 164 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 VVG zur Fortführung des Vertrages notwendig sein, wenn infolge der Unwirksamkeit der Klausel mindestens die Voraussetzungen für eine ergänzende Vertragsauslegung gegeben sind.
Eine solche ergänzende Vertragsauslegung in vorformulierten Versicherungsverträgen setzt nach ständiger Rechtsprechung des Senats jedenfalls voraus, dass keine dispositiven Gesetzesbestimmungen zur Füllung der entstandenen Lücke zur Verfügung stehen und es dem Versicherer gemäß § 306 Abs. 3 BGB ohne ergänzende Vertragsauslegung unzumutbar ist, an dem lückenhaften Vertrag festgehalten zu werden.
Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt. Zwar kann es in den Fällen eines dauerhaften Absinkens des Nettoeinkommens unter den versicherten Tagessatz zu einer Erhöhung des (subjektiven) Risikos für den Versicherer kommen. Dies aber stellt für den Krankentagegeldversicherer keine unzumutbare Härte im Sinne von § 306 Abs. 3 BGB dar.
Dies folgt insbesondere aus der Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung als Summenversicherung, weil einer so ausgestalteten Versicherung immanent ist, dass die Versicherungsleistung von dem versicherten Risiko abweichen und deshalb höher, aber auch niedriger als der tatsächliche Durchschnittsverdienst des Versicherungsnehmers ausfallen kann.

Zu berücksichtigen ist bei der Abwägung ferner, dass die Vertragsparteien die Inkongruenz zwischen Nettoeinkommen und Versicherungsleistung teilweise selbst als zumutbar bewerten, nämlich für den umgekehrten Fall, in dem bei gestiegenem Nettoeinkommen des Versicherungsnehmers die Versicherungsleistung das zu versichernde Risiko unterschreitet.

Sollte sich der Wegfall der Herabsetzungsmöglichkeit auf die Prämienkalkulation auswirken, steht es dem Versicherer bei Vorliegen der entsprechenden Voraussetzungen zudem frei, auf der Grundlage vertraglicher oder gesetzlicher Regelungen die Prämien neu festzusetzen.
Der Umstand, dass dem Versicherer die Möglichkeit genommen ist, den Krankentagegeldsatz herabzusetzen, hindert ihn schließlich nicht daran, unter Umständen unberechtigte Leistungsansprüche zurückzuweisen und von dem Versicherungsnehmer die Erfüllung nach wie vor im Bedingungswerk vorgesehener Nachweispflichten für das Vorliegen des Versicherungsfalls zu fordern.

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Unwirksamkeit einer Preisanpassungsklausel eines Versicherers

Unwirksamkeit einer Preisanpassungsklausel eines Versicherers

Prämienanpassungsklauseln in Versicherungsverträgen sind unwirksam, wenn sie nur das einseitige Recht des Verwenders vorsehen, Erhöhungen seiner eigenen Kosten an die Versicherungsnehmer weiterzugeben und nicht aber auch die Verpflichtung enthalten, bei gesunkenen eigenen Kosten die Prämie in angemessener Frist herabzusetzen.

Entscheidungsanalyse zu OLG Karlsruhe, 21.11.2024 – 12 UKI 1/24

Sachverhalt:
Der Kläger ist ein qualifizierter Verbraucherverband und in die beim Bundesamt für Justiz geführte Liste eingetragen. Die Beklagte hat Versicherungsverträge unter der Bezeichnung „Multi-Rente“ angeboten mit Allgemeinen Versicherungsbedingungen, die eine Prämienanpassungsklausel enthalten. Darin heißt es: „Vermindert sich die neue Tarifprämie bei gleicher oder besserer Leistung, verpflichten wir uns, die Prämie vom Beginn der nächsten Versicherungsperiode an auf die Höhe der neuen Tarifprämie zu senken.“ Der Kläger hat die Beklagte erfolglos zur Unterlassung und zur Abgabe einer strafbewehrten Unterlassungserklärung aufgefordert. Die Klage sei begründet, weil die Klausel nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam sei.
Entscheidungsanalyse:

Der 12. Zivilsenat des OLG Karlsruhe hat geurteilt, dass die beanstandete Klausel nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam ist. Nach Überzeugung des Senats benachteiligt die Klausel die Versicherungsnehmer unangemessen, weil sie das vertragliche Äquivalenzprinzip verletzt. Nach Überzeugung des OLG sind Preisanpassungsklauseln nach § 307 Abs. 1 S. 1 BGB unwirksam, wenn sie nur das einseitige Recht des Verwenders vorsehen, Erhöhungen seiner eigenen Kosten an seine Kunden weiterzugeben, nicht aber auch die Verpflichtung enthalten, bei gesunkenen eigenen Kosten den Preis für die Kunden herabzusetzen. Nach Auffassung des Senats wird hier die Klausel diesen Anforderungen nicht gerecht, da die Maßstäbe und Bedingungen für das Recht zur Prämienerhöhung nicht mit denjenigen für die Prämiensenkung übereinstimmen. Während hier die Prämienerhöhung bei einer Veränderung des Leistungsbedarfs ermöglicht wird, hat die Prämiensenkung nach Worten des Senats zur Voraussetzung, dass die Tarifprämie bei Abschluss eines Neuvertrages mit gleicher oder besserer Leistung geringer wäre als die Prämie für den Altvertrag. Es bestehe jedoch kein Gleichlauf zwischen dem Leistungsbedarf für den Altvertrag und den Tarifprämien für Neuverträge.
Praxishinweis:

Um das vertragliche Äquivalenzverhältnis von Leistung und Gegenleistung zu wahren, müssen Prämienanpassungsklauseln nach Auffassung des OLG Celle gefallenen und gestiegenen Kosten nach gleichmäßigen Maßstäben Rechnung tragen (sog. Symmetriegebot). Die Anpassungsklausel darf es dem Verwender nicht ermöglichen, über die Abwälzung konkreter Kostensteigerungen hinaus einen zusätzlichen Gewinn zu erzielen (BGH, Urteil vom 24.03.2010 – VIII ZR 178/08). Es muss auch sichergestellt werden, dass Kostensenkungen auch in angemessener Frist an die Kunden weitergegeben werden. Das Symmetriegebot gilt nach Worten des OLG auch im Versicherungsvertragsrecht. Das OLG hat hier außerdem klargestellt, dass sich die Verjährung von Unterlassungsansprüchen nach § 1 UKlaG nach den allgemeinen Vorschriften des BGB richtet.

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Fachanwalt für Arbeitsrecht und für Versicherungsrecht

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Marius Schrömbgens

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