Anforderungen an das Vorliegen einer Invaliditätsfeststellung

Anforderungen an das Vorliegen einer Invaliditätsfeststellung

Grundsätzlich denkbar, dass das Vorliegen einer bedingungsgemäßen Invaliditätsfeststellung auch aus der Zusammenschau mehrerer, einander ergänzender Atteste verschiedener Ärzte erfolgen kann. Diese Annahme scheidet hingegen aus, sofern keine Ergänzung der ärztlichen Bescheinigungen vorliegt, sondern vielmehr ein Widerspruch derselben.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Saarbrücken, 22.02.2022, 5 U 37/21

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behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung

Begriff der „behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung“ in den Bedingungen einer Ratenschutzarbeitslosenversicherung

Unter einer „behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankung“ in den Bedingungen einer Ratenschutzarbeitslosenversicherung sind nicht nur dauerhafte oder von Geburt an bestehende Erkrankungen zu verstehen. Nur Bagatellerkrankungen fallen nicht hierunter.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Dresden, 03.01.2022, 4 U 2189/21

Sachverhalt:
Der Kläger verlangt von der Beklagten Leistungen aus einer bei der Beklagten im Zusammenhang mit einem darlehensfinanzierten Pkw-Kauf abgeschlossenen Ratenschutzversicherung. Er macht geltend, wegen Arbeitsunfähigkeit infolge einer posttraumatischen Belastungsstörung arbeitsunfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen gewesen zu sein. Nach Leistungsantragsstellung ab Oktober 2018 hat er zum 01.07.2020 eine neue Arbeitsstelle angetreten und vor diesem Hintergrund erstinstanzlich seinen ursprünglichen Feststellungsantrag für erledigt erklärt. Das LG hat die Klage abgewiesen. Mit der Berufung verfolgt der Kläger ungeachtet seiner erstinstanzlichen Erledigungserklärung erneut seine ursprünglichen Klageanträge uneingeschränkt weiter. Er greift das Urteil wie folgt an: Das LG habe vor dem Hintergrund seiner Erledigungserklärung den Feststellungsantrag nicht abweisen dürfen. Seine psychische Erkrankung führe deshalb nicht zum Leistungsausschluss, weil es sich bei ihr nicht um eine „behandlungsbedürftige“ psychische Erkrankung im Sinne der Versicherungsbedingungen handele.

Entscheidungsanalyse:
Der 4. Zivilsenat des OLG Dresden hat geurteilt, dass die Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung hier nicht vorliegen, und zwar sowohl für den Fall der Arbeitsunfähigkeit, als auch für den Fall der Arbeitslosigkeit. Der Senat verweist hierzu auf die Besonderen Bedingungen für die Ratenschutzarbeitsunfähigkeitsversicherung (RSV-AU) und die Besonderen Bedingungen für die Ratenschutzarbeitslosigkeitversicherung (RSV-ALO). Zur Begründung weist der Senat zunächst darauf hin, dass die einvernehmliche Aufhebung „zur Vermeidung einer krankheitsbedingten Kündigung“ erfolgt. Damit seien jedenfalls die Voraussetzungen einer Arbeitslosigkeit gemäß § 1 Ziffer 3 RSV-ALO nicht erfüllt. Für die Variante der Arbeitslosigkeit sieht § 1 Ziffer 3 der RSV-ALO vor, dass die Arbeitslosigkeit Folge einer Kündigung des Arbeitgebers oder einer einvernehmlichen Aufhebung des Arbeitsverhältnisses im Rahmen der vergleichsweisen Erledigung eines Kündigungsschutzprozesses oder zur Abwendung einer betriebsbedingten Kündigung sein muss. Nach Auffassung des Senats greift im konkreten Fall außerdem ein Leistungsausschluss auf der Grundlage des § 3 RSV-AU wegen einer „behandlungsbedürftigen“ psychische Erkrankung ein. Das OLG erläutert, dass de durchschnittliche Versicherungsnehmer der Formulierung „behandlungsbedürftige psychische Erkrankung“ in § 3 Ziffer 1f der RSV-AU nicht entnehmen entnehmen, dass hierunter nur dauerhafte oder bereits im Menschen von Geburt an vorhandene psychische Erkrankungen zu zählen sind. Hierfür gebe es keinen Anhalt. Nach Auffassung des Senats fallen außerdem die beim Kläger diagnostizierten Erkrankungen und Störungen unter diesen Begriff. Sämtliche seiner Krankheitsbilder seien dem psychischen Bereich zuzuordnen. Aus Sicht des Senats ist das diagnostizierte Krankheitsbild bereits nach dem Klägervortrag als „behandlungsbedürftig“ i.S.d. Versicherungsbedingungen anzusehen. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer werde für die Lektüre der RSV-AU von den behandlungsbedürftigen psychischen Erkrankungen diejenigen unterscheiden, die sich im Bereich der Bagatellbeeinträchtigungen bewegen, bei denen es sich mit anderen Worten um Erkrankungen handelt, die einen solch geringen Leidensdruck begründen, dass die Notwendigkeit einer Behandlung nicht gesehen wird. Der Senat hat daher beabsichtigt, die Berufung zurückzuweisen.

Praxishinweis:
Hinsichtlich der vorgenommenen Auslegung weist das OLG Dresden in dieser Entscheidung auch auf die Systematik der Begrifflichkeiten im Rahmen der privaten Krankenversicherung hin, wonach der Versicherungsfall die „medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit …“ voraussetzt (§ 1 Abs. 2 MBKK 09). Medizinisch notwendig ist nach Worten des OLG eine Heilbehandlung dann, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.

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Berufsunfähigkeit eines mitarbeitenden selbständigen Friseurmeisters

Berufsunfähigkeit eines mitarbeitenden selbständigen Friseurmeisters

Eine Umorganisation seines Betriebes, die bei einem mitarbeitenden selbständigen Friseurmeister dazu führt, dass die zuvor in erheblichem Umfang ausgeübte handwerkliche Tätigkeit vollständig wegfällt, ist ihm auch dann nicht zumutbar, wenn es sich um einen größeren Betrieb (hier: bis zu 10 festangestellte Friseure und insgesamt 15-19 Mitarbeiter) handelt.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Dresden, 22.02.2022, 4 U 1585/21

Sachverhalt:
Der im Jahr 1966 geborene Kläger ist von Beruf Friseurmeister und schloss mit der Rechtsvorgängerin der Beklagten zum 01.02.2002 eine Berufsunfähigkeitsversicherung ab, die zum 31.01.2027 planmäßig endet. Der Kläger ist seit 1993 als selbständiger Friseurmeister tätig. Zuletzt betrieb er von 2003 bis 2015 einen Salon, in dem er wechselnd ca. 15 bis 19 Mitarbeiter beschäftigte, darunter durchschnittlich drei Lehrlinge pro Jahr, zwei Rezeptionistinnen und eine Kosmetikerin. Zuletzt zahlte er Beiträge in Höhe von 146,49 Euro monatlich und hatte eine Berufsunfähigkeitsrente in Höhe von 1.091,00 Euro zzgl. 545,50 Euro Bonusrente zu erwarten. Im Januar 2004 wurde der Kläger an der linken Hand wegen Fibromatose der Strecksehnen (gutartige Bindegewebswucherung) operiert. Am 18.07.2014 stellte er sich u. a. wegen Schmerzen in beiden Armen, die von der Halswirbelsäule bis in die Hände zögen und links stärker seien, bei seinem Hausarzt vor. Es wurde Arbeitsunfähigkeit festgestellt, und seine Krankentagegeldversicherung erbrachte daraufhin Leistungen. Diese teilte im Juli 2015 mit, dass sie die Zahlungen wegen Vorliegens von Berufsunfähigkeit einstellen werde. Der Kläger stellte daraufhin um Juli 2015 einen Antrag bei der Beklagten auf Zahlung von Berufsunfähigkeitsrente. Die Beklagte lehnte ihre Eintrittspflicht mit Schreiben vom 28.09.2015 mit der Begründung ab, es sei dem Kläger eine Umorganisation seiner beruflichen Tätigkeiten möglich. Das LG hat der Klage stattgegeben. Hiergegen wendet sich die Beklagte mit ihrer Berufung.

Entscheidungsanalyse:
Der 4. Zivilsenat des OLG Dresden hat geurteilt, dass dem Kläger gemäß §§ 1, 3 AVB BUV gegen die Beklagte ein Anspruch auf Zahlung einer Berufsunfähigkeitsrente aus der Berufsunfähigkeitsversicherung vom 10.01.2002 in Höhe von 1.636,50 Euro monatlich (1.091,00 Euro und Bonusrente von 545,50 Euro) sowie auf Rückzahlung der monatlichen Beiträge in Höhe von 146,49 Euro für die Zeit der Berufsunfähigkeit seit dem 01.08.2015 zusteht. Nach Überzeugung des Senats ist dem Kläger nämlich der Beweis dafür gelungen, dass bei ihm Berufsunfähigkeit im Juli 2015 eingetreten ist. Er habe sein Berufsbild ebenso wie die Einschränkungen in der Berufsausübung, die sich aus seiner Erkrankung ergeben, schlüssig dargelegt und bewiesen. Aus Sicht des OLG ist dem Kläger auch der Beweis dafür gelungen, dass er seit August 2015 bedingungsgemäß berufsunfähig und zu mindestens 50 % außerstande ist, seinem zuletzt vor Eintritt dieses Zustands ausgeübten Beruf nachzugehen. Der Senat erläutert, dass der Sachverständige hier zwar keine Diagnose nach dem ICD-Schlüssel festgehalten hat. Nach Auffassung des Senats kann die Annahme von Berufsunfähigkeit im Sinne der Versicherungsbedingungen jedoch auch dann auf ein an die konkrete Berufstätigkeit anknüpfendes Gutachten gestützt werden, wenn dieses keine Diagnose nach dem ICD-Schlüssel enthält. Denn nach § 1 Abs. 1 AVB komme es primär auf die Unfähigkeit zur Berufsausübung und nur sekundär auf das genaue Krankheitsbild an. Nach Auffassung des Senats ist dem Kläger darüber hinaus auch eine Umorganisation seines Betriebes nicht zumutbar gewesen. Der Senat weist darauf hin, dass der Kläger im konkreten Fall die handwerklichen Leistungen eines Friseurmeisters nicht erbringen kann und damit 76 % der Leistungen, die er bislang erbracht hat. Eine Umorganisation seines Arbeitsfeldes und Beschränkung seiner Betätigung auf organisatorische Aufgaben und die Rezeption sei ihm nicht zumutbar. Aus Sicht des Senats ist es nämlich einem Friseur als Betriebsinhaber nicht möglich, seine Mitarbeiter zu schulen, qualifiziert fortzubilden und auf die Einhaltung von Qualitätsstandards, insbesondere bei neuen Modetrends, zu achten, wenn er selbst praktisch nicht mehr tätig ist und allenfalls theoretische Anweisungen erteilen kann. Dies schließe eine Umorganisation, für die der zuvor ausschließlich als Friseur tätige Betriebsinhaber auf ausschließlich organisatorische Tätigkeit zurückgeworfen würde, in der Regel aus. Das OLG ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass die Berufung der Beklagten keinen Erfolg hat.

Praxishinweis:
Nach der hier vom OLG Dresden vertretenen Auffassung muss der mitarbeitende Betriebsinhaber zur Möglichkeit der Umorganisation vortragen. Die Umorganisation muss aber für ihn zumutbar sein. An der Zumutbarkeit fehlt es nach Auffassung des OLG, wenn die Umorganisation mit auf Dauer ins Gewicht fallenden Einkommenseinbußen verbunden ist (vgl. BGH, Urteil vom 26.02.2003 – IV ZR 238/01). Nach Durchführung der Umorganisation muss noch ein adäquater Arbeitsplatz im Sinne einer „vernünftigen Arbeit“ im Unternehmen verbleiben. Auf eine Umorganisation muss er sich außerdem aus Sicht des OLG nicht verweisen lassen, wenn er damit nur noch einer „Verlegenheitsbeschäftigung“ nachgehen könnte (so OLG Saarbrücken, Urteil vom 27.03.2019 – 5 U 44/17).

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Rückforderung eines Unfallversicherers bei unrichtiger Erstbemessung

Rückforderung eines Unfallversicherers bei unrichtiger Erstbemessung

Ein Unfallversicherer muss sich die Neubemessung der Invalidität nicht vorbehalten haben, wenn er bei später erkannter Unrichtigkeit der Erstbemessung den bereits regulierten Betrag (teilweise) zurückverlangen will.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Saarbrücken, 09.02.2022, 5 U 53/21

Sachverhalt:
Die Klägerin begehrt von dem Beklagten die teilweise Rückzahlung gewährter Versicherungsleistungen aus einem Unfallversicherungsvertrag. Der Beklagte unterhält bei der Klägerin unter der Versicherungsnummer … einen ursprünglich mit der T., der Rechtsvorgängerin der Klägerin, geschlossenen Unfallversicherungsvertrag. Dem Vertrag liegen u.a. Allgemeine Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 94) sowie Besondere Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel 225 % zugrunde. Die versicherte Grundsumme für den Fall der Invalidität beträgt 115.040,67 Euro. Der Beklagte zeigte der Klägerin ein Unfallereignis in Form eines Treppensturzes vom 14.02.2015, bei dem er sich eine Oberschenkelhalsfraktur rechts zugezogen hatte. In der Folge gab die Klägerin ein Gutachten zur Frage einer Invalidität des Beklagten bei Herrn Dr. med. R. in Auftrag. Dieser stellte eine unfallbedingte Invalidität von 3/10 Beinwert fest. Daraufhin rechnete die Klägerin mit Schreiben vom 10.05.2016 ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 21 % eine Invaliditätsleistung in Höhe von 24.159,00 Euro ab und zahlte diesen Betrag an den Beklagten. Nachdem der Beklagte über seinen Versicherungsmakler am 03.02.2017 das Recht auf Neubemessung geltend gemacht hatte, holte die Klägerin eine weitere gutachterliche Stellungnahme bei Herrn Dr. D. ein, der nunmehr eine unfallbedingte Invalidität von nur 2/10 Beinwert annahm. Daraufhin rechnete die Klägerin mit Schreiben vom 04.01.2018 die Invaliditätsleistung ausgehend von einem Invaliditätsgrad von 14 % neu mit 16.105,74 Euro ab und forderte den Beklagten zur Rückzahlung des Differenzbetrages von 8.053,26 Euro auf, was die Prozessbevollmächtigten des Beklagten mit Schreiben vom 29.01.2018 ablehnten. In ihrer auf Zahlung von 8.053,26 Euro nebst Verzugszinsen seit dem 31.01.2018 gerichteten Klage hat die Klägerin die Ansicht vertreten, der Beklagte sei zur teilweisen Rückzahlung der erbrachten Versicherungsleistung verpflichtet, da lediglich eine Invalidität von 2/10 Beinwert bestehe. Das LG hat der Klage in voller Höhe stattgegeben. Hiergegen richtet sich die Berufung des Beklagten, mit der er die Abweisung der Klage erstrebt.

Entscheidungsanalyse:
Der 5. Zivilsenat des OLG Saarbrücken hat geurteilt, dass der klagenden Unfallversicherungsgesellschaft gegen den beklagten Versicherungsnehmer ein Anspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB auf Zahlung von 8.053,26 Euro zusteht, weil die von ihr erbrachte Invaliditätsleistung in diesem Umfang überhöht war und dem Beklagten bei Zugrundelegung des zutreffenden Invaliditätsgrades von (höchstens) 2/10 Beinwert nicht mehr als 16.106,74 Euro zustanden. Nach Auffassung des Senats steht der einem Rückforderungsanspruch der Klägerin hier nicht ihre Erklärung über ihre Leistungspflicht im Schreiben vom 10.05.2016 entgegen. Wenn die ausgezahlte Invaliditätsleistung vertraglich nicht oder nicht in voller Höhe geschuldet ist, steht dem Unfallversicherer nämlich nach Ansicht des Senats grundsätzlich ein Herausgabeanspruch aus § 812 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 BGB zu, wobei es ihm obliegt, dessen Voraussetzungen darzulegen und zu beweisen. Der Rückforderungsanspruch der Klägerin hängt nach Überzeugung des OLG auch nicht davon ab, ob die Klägerin sich das Recht auf Neubemessung der Invalidität gemäß § 11 IV. AUB 94 vorbehalten hat. Der Senat erläutert, dass die Klägerin an die Erstbemessung der Invalidität nicht gebunden ist und daher ihren Rückforderungsanspruch darauf stützen kann, dass bei dem Beklagten von Anfang an tatsächlich ein geringerer Grad der Invalidität vorlag als sie ihrer Regulierungszahlung zugrunde gelegt hatte. Das Fehlen eines Neubemessungsvorbehalts im Sinne von § 11 IV. AUB 94 führe daher nicht zu einer Bindung der Klägerin an die von ihr vorgenommene Erstbemessung der Invalidität. Aus Sicht des Senats hat die Klägerin hier den Nachweis geführt, dass sie bei der Erstbemessung der Invalidität bei dem Beklagten fehlerhaft von einem zu hohen Invaliditätsgrad ausgegangen ist und dieser tatsächlich 2/10 Beinwert nicht übersteigt, weshalb sie die überzahlte Invaliditätsleistung nach Bereicherungsrecht zurückfordern kann. Das OLG ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass die Berufung des Beklagten keinen Erfolg hat.

Praxishinweis:
Nach Auffassung des OLG Saarbrücken stellt die Erklärung des Unfallversicherers, ob und in welcher Höhe er einen Anspruch anerkennt, trotz der Verwendung des Begriffs „anerkennen“ nach den Versicherungsbedingungen nur eine einseitige Meinungsäußerung des Versicherers und Information an den Anspruchsberechtigten dar, die die Fälligkeit der anerkannten Entschädigung herbeiführt, aber keine rechtsgeschäftliche, potentiell schuldbegründende oder schuldabändernde Regelung bewirken soll. Weitergehende Wirkungen legen dieser Erklärung nach Ansicht des OLG weder die Bedingungen noch das Gesetz bei (vgl. Urteil vom 11.09.2019 – IV ZR 20/18).

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Berufungsunfähigkeit bei chronischer Schmerzstörung

Berufungsunfähigkeit bei chronischer Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren

In einer Berufsunfähigkeitsversicherung kann die bedingungsgemäße Berufsunfähigkeit auch auf der Diagnose einer chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren beruhen. Das OLG Frankfurt am Main hat mit Urteil dem Kläger, der Simulationsvorwürfen ausgesetzt war, eine monatliche Berufsunfähigkeitsrente zugesprochen.
Der Kläger hatte eine Berufsunfähigkeitsversicherung abgeschlossen. Er war zu diesem Zeitpunkt als Flugzeugabfertiger tätig. Das Arbeitsverhältnis endete wegen zunehmender gesundheitlicher Beschwerden des Klägers mit einem Aufhebungsvertrag. Die beklagte Versicherung lehnte Leistungen aus der Berufungsunfähigkeitsversicherung ab. Das Landgericht hatte die Klage auf Leistung nach Einholung einer Vielzahl von Gutachten zurückgewiesen, da keine eine Berufsunfähigkeit begründende somatische oder psychische Erkrankung festzustellen sei. Die geklagten Beschwerden entsprächen nicht den objektiven Befunden; auf psychiatrischem Gebiet sei offengeblieben, ob ein bewusstseinsnaher, willentlicher Prozess vorliege oder aber unbewusste Mechanismen die Schmerzverarbeitung bestimmten.

Die hiergegen eingelegte Berufung des Klägers hatte vor dem OLG Erfolg. Das OLG verurteilte die Beklagte zur Leistung aus der Berufungsunfähigkeitsversicherung. Der Senat hatte ein internistisch-rheumatologisches Gutachten eingeholt. Nach aufwendiger Diagnostik, so der Senat, seien zwar sowohl eine rheumatische Erkrankung als auch eine Fibromyalgie ausgeschlossen worden. Es seien vom Sachverständigen aber auf somatischen Gebiet objektiv nachweisbare Beeinträchtigungen in einem Umfang von 40 % festgestellt worden (u.a. arthrotische Veränderungen an den Fingern sowie dem Daumensattelgrundgelenk). Hieran anknüpfend sei der Sachverständige für psychosomatische Medizin zu der überzeugenden Feststellung einer „chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ gelangt, die zu Leistungseinbußen von deutlich mehr als 50 % im zuletzt ausgeübten Beruf führten. Im Gegensatz zur „chronischen Schmerzstörung“, die allein in erster Instanz als Diagnose diskutiert worden sei, setze die Diagnose einer „chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ nicht die Feststellung eines psychischen Konflikts oder einer psychosozialen Belastungssituation voraus. Die Diagnose der „chronischen Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren“ sei erst im Jahr 2009 in den Diagnoseschlüssel (ICD-10) eingeführt worden, da häufig ein psychischer Konflikt oder eine psychosoziale Belastungsstörung lediglich nicht eruierbar seien, hierdurch jedoch die Diagnosestellung gefährdet sei. Dies zeige auch der vorliegende Fall nachdrücklich auf. Der Kläger sei Simulationsvorwürfen ausgesetzt gewesen. Diese hätten jedoch nach umfangreicher Diagnostik durch den Sachverständigen als erfahrenem Facharzt für Psychosomatik überzeugend ausgeräumt werden können.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Frankfurt am Main, 23.02.2022, 7 U 199/12

Vorinstanz: LG Wiesbaden, Urteil vom 06.07.2012, Az.: 1 O 9/06

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Wirksamkeit der Schlüsselklausel in Einbruchdiebstahlversicherung

Wirksamkeit der erweiterten Schlüsselklausel in der Einbruchdiebstahlversicherung

Die sogenannte erweiterte Schlüsselklausel in der Einbruchdiebstahlversicherung, wonach ein Einbruchdiebstahl auch dann vorliegt, wenn der Täter „in einen Raum eines Gebäudes mittels richtiger Schlüssel eindringt, die er ohne fahrlässiges Verhalten des berechtigten Besitzers durch Diebstahl an sich gebracht hat“, stellt eine primäre Risikobeschreibung dar und keine sogenannte verhüllte Obliegenheit. Die Klausel hält der Wirksamkeitskontrolle gemäß § 307 BGB stand.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
KG Berlin, 29.03.2022, 6 U 125/19

Sachverhalt:
Der Kläger ist selbständiger Getränkefachhändler in Berlin und beliefert Gaststätten, Kneipen, Bars und Restaurants mit Getränken aller Art. Der Kläger hat bei der Beklagten seit dem 01.11.2016 eine Hausratversicherung abgeschlossen. Dem Vertrag liegen unter anderem die „Gothaer Wohnung&Wert-Versicherungsbedingungen (GWW 2014)“ zugrunde. Der Kläger hat erstinstanzlich behauptet, ihm sei am 17.08.2017 während der Belieferung einer Gaststätte aus seinem verschlossenen Lieferfahrzeug seine Aktentasche entwendet worden, in der sich unter anderem Rechnungen mit seiner Wohnanschrift sowie sein Schlüsselbund mit dem daran befindlichen Wohnungs- und Tresorschlüssel befunden habe, mit denen nur kurze Zeit später seine Wohnung betreten und der im Flur befindliche Tresor geöffnet und diverse Wertgegenstände (u.a. Laptop, Handy, Handtasche, Jacken, Goldmünzen, Uhren, Schmuck) im Wert von insgesamt 37.413,25 Euro sowie Bargeld in Höhe von 27.000,00 Euro (insgesamt also 64.413,25 Euro) entwendet worden seien. Die Beklagte hat sich unter anderem auf Leistungsfreiheit berufen. Das LG Berlin hat die Klage abgewiesen. Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Berufung.

Entscheidungsanalyse:
Der 6. Zivilsenat des KG Berlin hat geurteilt, dass kein Versicherungsfall gemäß § 28 Nr. 4 a) 4. Spiegelstrich GWW 2014 gegeben ist. Danach liegt ein Einbruchdiebstahl vor, „wenn der Täter in einen Raum eines Gebäudes mittels richtiger Schlüssel eindringt, die er ohne fahrlässiges Verhalten des berechtigten Besitzers durch Diebstahl an sich gebracht hat“. Nach Auffassung des Senats konnte der Kläger nämlich den Beweis nicht führen, dass er das Fahrzeug, in dem sich seine Aktentasche mit seinem Wohnungsschlüssel befand, tatsächlich ordnungsgemäß verschlossen hatte. Nach Überzeugung des KG stellt auch das Belassen des Wohnungsschlüssels in einer geschlossenen, aber von außen sichtbaren Aktentasche auf dem Sitz eines Fahrzeugs ein fahrlässiges Verhalten im Sinne des § 28 Nr. 4 a) 4. Spiegelstrich GWW 2014 dar. Dies gelte jedenfalls dann, wenn das Fahrzeug unverschlossen gewesen sei. Ein fahrlässiges Verhalten des berechtigten Schlüsselbesitzers ist nach Worten des Senats nämlich anzunehmen, wenn er in vermeidbarer Weise die voraussehbare Gefahr einer Entwendung des Schlüssels begründet. Eine von außen sichtbare Aktentasche berge aber gerade die erhebliche Gefahr, dass ein potentieller Dieb die Tasche in der Hoffnung auf darin befindliche Wertgegenstände entwende, auch wenn der konkrete Inhalt von außen nicht erkennbar sei. Nach Überzeugung des Senats ist außerdem die streitgegenständliche Klausel in § 28 Nr. 4 a) 4. Spiegelstrich GWW 2014 hier zulässig bzw. wirksam. Es handele sich hierbei um eine primäre Risikobeschreibung und um keine sogenannte verhüllte Obliegenheit. Aus Sicht des Senats widerspricht diese Schlüsselklausel wegen der Verwendung des Begriffs des „fahrlässigen Verhaltens“ auch nicht dem Transparenz- bzw. Bestimmtheitsgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB. Der Senat weist außerdem darauf hin, dass es sich bei dem Tatbestandsmerkmal der fehlenden Fahrlässigkeit um eine Tatbestandsvoraussetzung für das Bestehen des Versicherungsschutzes handelt, sodass den Versicherungsnehmer für die fehlende Fahrlässigkeit als Tatbestandsvoraussetzung die Beweislast trifft. Dies habe der Kläger hier nicht bewiesen. Das KG ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass die Berufung keinen Erfolg hat.

Praxishinweis:
Das KG Berlin hat in diesem Urteil außerdem die Revision zur Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung zugelassen, da die entscheidungserhebliche Rechtsfrage der Auslegung und Wirksamkeit sogenannter „erweiterter Schlüsselklauseln“, wie sie auch hier in § 28 Nr. 4 a) 4. Spiegelstrich GWW 2014 enthalten ist, bisher nicht höchstrichterlich entschieden ist. Eine Entscheidung des BGH zu dieser Frage bleibt daher abzuwarten.

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Keine rückwirkende Abgabe eines befristeten Anerkenntnisses des Versicherers

Keine rückwirkende Abgabe eines befristeten Anerkenntnisses des Versicherers

In der Berufsunfähigkeitsversicherung kann der Versicherer ein befristetes Anerkenntnis nicht rückwirkend für einen abgeschlossenen Zeitraum abgeben.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
BGH, 23.02.2022, IV ZR 101/20

Sachverhalt:
Die Klägerin verlangt weitere Leistungen aus einer Berufsunfähigkeitsversicherung. Die Klägerin unterhält bei der Beklagten seit 2011 eine Berufsunfähigkeitsversicherung, der „Allgemeine Bedingungen für die Berufsunfähigkeitsversicherung“ (BUV) zugrunde liegen. Die Klägerin stellte am 06.07.2015 einen Antrag auf Berufsunfähigkeitsleistungen, den sie mit einem seit Anfang 2013 bestehenden Bandscheibenvorfall begründete. Die Beklagte holte verschiedene Auskünfte von der Klägerin und dem behandelnden Arzt ein. Nach einer entsprechenden Anforderung erhielt sie über den Prozessbevollmächtigten der Klägerin den Arztbericht vom 27.05.2016, den Entlassungsbericht des Krankenhauses vom 26.06.2015 sowie den der Rehaklinik vom 02.02.2016. In dem daraufhin von ihr eingeholten Gutachten vom 30.09.2016 stellte der Sachverständige eine vom 01.07.2015 bis zum 29.02.2016 bestehende Berufsunfähigkeit fest. Die Beklagte erkannte mit Schreiben vom 25.10.2016 ihre Leistungspflicht befristet für diesen Zeitraum mit der Begründung an, dass gemäß dem von ihr eingeholten fachorthopädischen Gutachten ab dem 01.03.2016 wieder ein vollschichtiges Leistungsvermögen in der zuletzt ausgeübten Tätigkeit vorliege. Eine Kopie des Gutachtens lag diesem Schreiben bei. Die Klägerin ist seit dem 01.03.2016 wieder als medizinische Fachangestellte in Vollzeit tätig. Mit der Klage verlangt die Klägerin die Zahlung von Versicherungsleistungen sowie Beitragsrückerstattungen in Höhe von 39.610,45 Euro nebst gestaffelten Zinsen und die Feststellung des Anspruchs auf Überschussbeteiligung. Das LG hat die Klage abgewiesen. Die hiergegen gerichtete Berufung hat das OLG zurückgewiesen. Mit der vom Senat zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Klagebegehren weiter.

Entscheidungsanalyse:
Der IV. Zivilsenat des BGH hat geurteilt, dass die Regelung über die Befristung des Anerkenntnisses für bis zu zwölf Monate in Ziff. 2.5.3 BUV wirksam ist. Die Klausel schränke nicht wesentliche Rechte des Versicherungsnehmers in einer die Erreichung des Vertragszwecks gefährdenden Weise ein. Nach Auffassung des Senats ist jedoch die von Beklagten ausgesprochene Befristung ihres Anerkenntnisses für einen zurückliegenden Zeitraum unwirksam. Der Senat erläutert, dass Ziff. 2.5.3 BUV der Beklagten erlaubt, in begründeten Einzelfällen einmalig ein zeitlich befristetes Anerkenntnis auszusprechen. Nach Überzeugung des BGH kann der Versicherer in der Berufsunfähigkeitsversicherung ein befristetes Anerkenntnis nicht rückwirkend für einen abgeschlossenen Zeitraum abgeben. Ein Recht zur Abgabe eines rückwirkend befristeten Anerkenntnisses kann der Befristungsklausel in Ziff. 2.5.3 BUV aus Sicht des Senats nicht entnommen werden, da ein solcher Inhalt der Klausel entgegen § 175 VVG zum Nachteil des Versicherungsnehmers von § 173 Abs. 2 Satz 1 VVG abwiche. Rechtsfolge der unzulässigen Rückwirkung der Befristung des Anerkenntnisses ist hierbei nach Worten des Senats, dass sich die Beklagte nicht auf die Befristung berufen kann. Das Anerkenntnis der Beklagten vom 25.10.2016 gelte daher hier als unbefristet abgegeben. Die Beendigung der Leistungspflicht richte sich somit nach den Regeln des Nachprüfungsverfahrens. Der BGH ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass die Revision Erfolg hat und zur Aufhebung des angefochtenen Beschlusses und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht führt.

Praxishinweis:
Mit dem vorliegenden Urteil hat der BGH die umstrittene Frage geklärt, ein Anerkenntnis auch rückwirkend für einen bereits abgeschlossenen Zeitraum der Berufsunfähigkeit befristet werden kann. Nach Auffassung des BGH ist dies unzulässig, was er auch damit begründet, dass ein rückwirkend befristetes Anerkenntnis nicht dem Sinn und Zweck der Vorschrift § 173 Abs. 2 Satz 1 VVG entspräche. Der BGH weist außerdem darauf hin, dass sich aus der Lohnersatzfunktion der Leistungen aus der Berufsunfähigkeitsversicherung ein schützenswertes Interesse des Versicherungsnehmers ergibt, dass sich der Versicherer möglichst bald und für längere Zeit bindend erklärt, ob er seine Leistungspflicht anerkennt.

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Annahme einer Berufsunfähigkeit eines Friseurs

Annahme einer Berufsunfähigkeit eines Friseurs

Grundsätzlich kann die Annahme einer Berufsunfähigkeit nach den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen auch auf ein an die konkrete Berufstätigkeit anknüpfendes Gutachten gestützt werden, wenn dieses keine Diagnose nach dem ICD-Schlüssel enthält. So ist hier ein Friseur berufsunfähig und zu mindestens 50 % außerstande ihn weiter auszuüben, wenn nach einer MRT-Untersuchung eine dauerhafte Sehnenverletzung der Hand feststeht und die Tätigkeit nur mit Schmerzen verbunden ist. Ihm ist dabei auch eine Umorganisation seines Betriebes und die Folge, dass die zuvor in erheblichem Umfang ausgeübte Friseurtätigkeit vollständig wegfällt, nicht zumutbar, wenn es sich um einen größeren Betrieb handelt.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Dresden, 22.02.2022, 4 U 1585/21

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Abweichung von § 203 Abs. 2 VVG bei Neufestsetzung ist unwirksam

Abweichung von § 203 Abs. 2 VVG bei Neufestsetzung ist unwirksam

Eine Mitteilung im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG erfordert die Angabe der Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten) bezogen auf die konkret in Rede stehende Prämienanpassung. Angegeben werden muss nur, dass eine Veränderung der erforderlichen gegenüber den kalkulierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten die entsprechenden Schwellenwerte überschreitet. Ist ein Beitragsentlastungstarif in der privaten Krankenversicherung akzessorisch zu einer Hauptversicherung, bei welcher das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist, so richtet sich eine Beitragsanpassung im Beitragsentlastungstarif nach § 203 Abs. 2 VVG, § 155 VAG.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Karlsruhe, 20.01.2022, 12 U 202/21

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Wirksamkeit von Beitragserhöhungen in privater Krankenversicherung

Wirksamkeit von Beitragserhöhungen in privater Krankenversicherung

Eine Mitteilung im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG erfordert die Angabe der Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten) bezogen auf die konkret in Rede stehende Prämienanpassung. Angegeben werden muss nur, dass eine Veränderung der erforderlichen gegenüber den kalkulierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten die entsprechenden Schwellenwerte überschreitet. Ist ein Beitragsentlastungstarif in der privaten Krankenversicherung akzessorisch zu einer Hauptversicherung, bei welcher das ordentliche Kündigungsrecht des Versicherers gesetzlich oder vertraglich ausgeschlossen ist, so richtet sich eine Beitragsanpassung im Beitragsentlastungstarif nach § 203 Abs. 2 VVG, § 155 VAG.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Celle, 13.01.2022, 8 U 134/21

Sachverhalt:
Die Parteien streiten über die Wirksamkeit von Beitragserhöhungen in der privaten Krankenversicherung des Klägers. Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine private Krankenversicherung mit unter anderem den Tarifen VISION 1, VITAL 750, 806 und BEA-U. Für den Tarif BEA-U ist zum Thema Beitragsanpassung in den Besonderen Bedingungen für die Beitragsentlastung im Alter für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (Hauptversicherung) unter Buchstabe D vereinbart: „Wird auf Grundlage des § 8b Teil 1 der allgemeinen Versicherungsbedingungen in der Pflegepflichtversicherung eine neue Sterbetafel eingeführt, so werden auch im Tarif BEA-U die Rechnungsgrundlagen überprüft und ggf. mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst.“ Der Kläger hat die Beitragserhöhungen für formell unwirksam gehalten. Tatsächlich habe kein Grund für eine Beitragsanpassung vorgelegen. In Bezug auf den Tarif BEA-U stehe der Beklagten bereits in materiell-rechtlicher Hinsicht keine Befugnis zur Beitragserhöhung zu. Die entsprechende Prämienanpassungsklausel unter Buchstabe D der Tarifbedingungen sei gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam. Das LG hat der Klage teilweise stattgegeben. Es hat die Unwirksamkeit der Beitragserhöhungen im Tarif BEA-U zum 01.01.2019 und zum 01.01.2020 festgestellt sowie die Beklagte zur Zahlung von 677,67 Euro verurteilt. In Bezug auf die vor dem 01.01.2017 erfolgten Beitragsanpassungen greife die Verjährung ein. Gegen dieses Urteil richten sich die fristgerecht eingelegten und begründeten Berufungen beider Parteien, mit denen sie ihre erstinstanzlichen Anträge – der Kläger teilweise – weiterverfolgen.

Entscheidungsanalyse:
Der 8. Zivilsenat des OLG Celle hat geurteilt, dass die Feststellungsklage teilweise begründet ist. Der Senat weist zur Begründung im Ausgangspunkt darauf hin, dass der Versicherer nach § 203 Abs. 3 VVG zur Neufestsetzung der Prämien für bestehende Krankenversicherungsverhältnisse berechtigt ist, wenn sich nach Überprüfung durch einen unabhängigen Treuhänder eine Veränderung einer für die Prämienkalkulation maßgeblichen Rechnungsgrundlage ergeben hat, wobei als maßgebliche Rechnungsgrundlagen die Versicherungsleistungen und die Sterbewahrscheinlichkeiten in Betracht kommen. Die Neufestsetzung richte sich nach § 155 VAG. Nach Worten des Senats erfordert die Mitteilung im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG die Angabe der Rechnungsgrundlage (Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten) bezogen auf die konkret in Rede stehende Prämienanpassung. Es sei nur anzugeben, dass eine Veränderung der erforderlichen gegenüber den kalkulierten Versicherungsleistungen oder Sterbewahrscheinlichkeiten die entsprechenden Schwellenwerte überschreite. Im konkreten Fall seien nur die Prämienerhöhungen im Tarif VISION 1 zum 01.01.2011 und im Tarif VITAL 750 zum 01.01.2015 unwirksam. Der Senat erläutert, dass die „Informationen zu den Beitragsänderungen zum 01.01.2011“ keine konkrete Begründung für die Beitragsanpassung und erst recht keine Aussage dazu enthalten, ob diese auf einer Veränderung der Versicherungsleistungen oder der Sterbewahrscheinlichkeiten beruht. Daher sei diese Beitragserhöhung unwirksam. Aus Sicht des Senats entspricht außerdem die angeführte überproportionale Kostenanstieg im Gesundheitswesen nicht der erforderlichen Angabe der Rechnungsgrundlage, wie sie für eine wirksame Mitteilung im Sinne des § 203 Abs. 5 VVG erforderlich ist. Diese Begründung reiche für eine wirksame Beitragsanpassung nicht aus. Nach Auffassung des Senats ist hingegen die Beitragserhöhung zum 01.01.2020 im Tarif 806 wirksam. Soweit diese Prämienerhöhungen somit unwirksam seien, seien die Begründungsmängel allerdings durch die nachgeholte Begründung in der Klageerwiderung mit Wirkung ex nunc zu Beginn des zweiten Monats nach Zustellung der Klageerwiderung geheilt worden. Das OLG ist außerdem zu dem Ergebnis gelangt, dass die Beitragsanpassungen im Tarif BEA-U materiell unwirksam sind, weil die genannte Klausel in den Tarifbedingungen eine materiell unwirksame Prämienanpassungsklausel darstellt. Der Senat erläutert, dass die in Buchstabe D der Tarifbedingungen genannten Voraussetzungen nicht den – auf den Tarif anzuwendenden – Vorgaben der § 203 Abs. 2 VVG, § 155 VAG entsprechen. Nach Ansicht des Senats unterfällt der Tarif BEA-hier § 203 Abs. 2 VVG, § 155 VAG, weil (auch) hinsichtlich dieses Tarifs das ordentliche Kündigungsrecht des beklagten Versicherers ausgeschlossen ist. Das OLG ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass die Berufung des Klägers teilweise begründet ist.

Praxishinweis:
Das OLG Celle hat in dem vorliegenden Urteil auch entschieden, dass in den Versicherungs- oder Tarifbedingungen enthaltene Beitragsanpassungsklauseln, die von den Vorgaben der § 203 Abs. 2 VVG, § 155 VAG abweichende Voraussetzungen für eine Beitragsanpassung in einem Beitragsentlastungstarif vorsehen (hier: Einführung einer neuen Sterbetafel in der Pflegepflichtversicherung ohne Notwendigkeit der Überschreitung eines Schwellenwerts), gemäß § 307 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Nr. 1 BGB unwirksam sind. Das OLG hat die Revision wegen grundsätzlicher Bedeutung gemäß § 543 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 ZPO zugelassen, da die Frage der Voraussetzungen einer wirksamen Beitragsanpassung in einem Beitragsentlastungstarif bislang höchstrichterlich nicht geklärt ist.

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