Ausschluss des Anspruchs auf Krankenhaustagegeld

Ausschluss des Anspruchs auf Krankenhaustagegeld auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik

Eine Unfallversicherungsbedingung, nach der Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten entfällt, schließt diesen Anspruch auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik aus.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
BGH, 08.01.2020, IV ZR 240/18

Sachverhalt:
Die Klägerin verlangt die Zahlung von Krankenhaustagegeld aus einer bei der Beklagten gehaltenen Unfallversicherung. Dem Versicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen „NBA-AUB 95“ der Beklagten zugrunde. Darin heißt es in § 7 „Die Leistungsarten“ unter anderem: „IV. Krankenhaustagegeld (1) Krankenhaustagegeld wird für jeden Kalendertag gezahlt, an dem sich der Versicherte wegen des Unfalles in medizinisch notwendiger vollstationärer Heilbehandlung befindet, längstens jedoch für fünf Jahre vom Unfalltage an gerechnet. (2) Krankenhaustagegeld entfällt bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten.“ Die Klägerin hat behauptet, am 02.07.2011 in der Küche von einer Leiter gestürzt und mit der linken Schulter auf den Fußboden aufgeschlagen zu sein. Infolge des Unfalles habe sie Zerrungen der Wirbelsäule sowie eine Schleimbeutelentzündung erlitten. Deswegen sei sie im Jahr 2011 an der Wirbelsäule operiert worden. Da die Beschwerden danach nicht verschwunden seien, sei ein Aufenthalt in der „Reha-Klinik Am K. “ vom 03. bis 24.09.2013 erforderlich gewesen; dadurch seien die unfallbedingten Verletzungen ausgeheilt. Das Amtsgericht hat die Klage auf Zahlung von Krankenhaustagegeld für 22 Tage ebenso wie einen Feststellungsantrag und eine Widerklage abgewiesen. Das Landgericht hat die allein den Zahlungsantrag betreffende Berufung der Klägerin zurückgewiesen. Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Klagebegehren beschränkt auf die Zahlung von Krankenhaustagegeld für 21 Tage weiter.

Entscheidungsanalyse:
Der 4. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat geurteilt, dass für den stationären Aufenthalt der Klägerin in der „Reha -Klinik Am K.“ der in den Versicherungsbedingungen vereinbarte Ausschluss für „Sanatorien, Erholungsheime, Kuranstalten“ eingreift. Behandlungen in Rehabilitationskliniken fallen nach Überzeugung des Senats unter diesen Leistungsausschluss. Der Senat stellt hierzu klar, dass § 7 IV Abs. 2 NBA-AUB 95 einem Anspruch der Klägerin auf Krankenhaustagegeld entgegensteht. Aus Sicht des BGH schließt nämlich eine Unfallversicherungsbedingung, nach der Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Sanatorien, Erholungsheimen und Kuranstalten entfällt, diesen Anspruch auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik aus. Der Senat erläutert, dass zwar Risikoausschlussklauseln eng auszulegen sind. Aber auch nach diesem engen Maßstab erfasse die Klausel Aufenthalte in Rehakliniken. Dies begründet der Senat zunächst damit, dass ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer aufgrund des allgemeinen Sprachgebrauchs Rehakliniken und die in der Klausel genannten Sanatorien als vergleichbare Einrichtungen ansehen wird. Der ältere und früher üblichere Begriff des Sanatoriums sei inzwischen teilweise durch den der Rehaklinik ersetzt worden. Die Rehaklinik sei daher ein Synonym des Sanatoriums. Nach Auffassung des BGH entsprechen die in der Ausschlussklausel genannten Einrichtungen auch in ihrer Funktion einer Rehaklinik. Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen und Rehabilitationsmaßnahmen seien miteinander vergleichbar. Bezogen auf den konkreten Fall stellt der Senat fest, dass der streitgegenständliche stationäre Aufenthalt von dem Leistungsausschluss erfasst wird. Der BGH ist daher zu dem Ergebnis gelangt, dass die Revision der Klägerin keinen Erfolg hat.

Praxishinweis:
Nach Auffassung des BGH wird der Versicherungsnehmer im Ergebnis auch Aufenthalte in Rehakliniken, in denen nach der ambulanten oder stationären Erstversorgung der Unfallverletzungen auf Kosten eines Sozialversicherungsträgers eine zusätzliche Behandlung zur Herstellung der vollen Leistungsfähigkeit erfolgt, dem „Aufenthalt in einem Sanatorium“ in der Ausschlussklausel zuordnen. Nach Ansicht des BGH steht es dem nicht entgegen, wenn der Aufenthalt in einer Rehaklinik unter ärztlicher Überwachung stattfindet und auf einem umfassenden Behandlungsplan basiert. Der BGH erläutert, dass die Ausschlussklausel eine Leistung von Krankenhaustagegeld bei einem Aufenthalt in Einrichtungen, in denen sich Patienten nach einem Unfall typischerweise länger aufhalten als in einem Krankenhaus, generell ausschließen soll.

Wenn Sie Fragen zu dem Ausschluss des Anspruchs auf Krankenhaustagegeld auch für den Aufenthalt in einer Rehaklinik haben, dann nehmen Sie bitte Kontakt mit mir auf.