Krankheitskostenversicherung muss Wartungskosten erstatten

Private Krankheitskostenversicherung muss Wartungskosten einer Beinprothese zu erstatten.

Einem beinamputierten Krankenversicherten kann gegen seinen privaten Krankenversicherer ein Anspruch auf Erstattung anlässlich der Wartung eines computergesteuerten Kniegelenks seiner Beinprothese entstandener Kosten zustehen. Die aufgrund ärztlicher Verordnung erfolgte Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 der hier vereinbarten Krankheitskostenversicherungsbedingungen.

Originalentscheidung auf JURION aufrufen:
BGH, 07.11.2018, IV ZR 14/17

Sachverhalt:
Der Kläger, dessen linkes Bein am Oberschenkel amputiert ist, trägt seit Mai 2013 eine Beinprothese, die mit einem computergesteuerten Kniegelenk im Wert von über 40.000 Euro ausgestattet ist. Er fordert vom beklagten Versicherungsverein a.G., seinem privaten Krankenversicherer, die Erstattung anlässlich der Wartung des Kniegelenks entstandener Kosten in Höhe von 1.688,43 Euro. Dabei wurde ein so genannter Gel-Liner mit Distalanschluss ausgewechselt, der der Verbindung zwischen dem Prothesenschaft und dem Beinstumpf dient und für den passgerechten Halt der Prothese sorgt, indem er den Beinstumpf in gleichmäßiger Form hält und Druckstellen vermeidet. Dem Krankenversicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten (MB/KK 2009) zugrunde. Der Beklagte hält sich für leistungsfrei, weil die Prothesenwartung keine medizinisch notwendige Heilbehandlung und in der abschließenden Hilfsmittelliste des Tarifs auch nicht aufgeführt sei. Im Übrigen seien Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig. Das gelte auch für Neben- und/oder Betriebskosten. Die Klage hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Mit der Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.

Entscheidungsanalyse:
Der 4. Senat des BGH hat geurteilt, dass ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung in Betracht kommt und dass das Berufungsgericht mit der gegebenen Begründung die Klage nicht hätte abweisen dürfen. Nach Auffassung des Senats liegt den hier in Anspruch genommenen Leistungen ein Versicherungsfall zugrunde. Nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 ist der Versicherungsfall die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt nach Worten des Senats mit der Heilbehandlung. Er ende, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr bestehe. Die aufgrund ärztlicher Verordnung erfolgte Versorgung eines beinamputierten Versicherungsnehmers mit einer Beinprothese ist aus Sicht des Senats medizinisch notwendig im Sinne von § 1 Abs. 2 der hier vereinbarten Krankheitskostenversicherungsbedingungen. Die dafür erforderlichen Kosten seien nach B Nr. 2.4 des vereinbarten Tarifs zu erstatten, soweit das eingesetzte Hilfsmittel in der dortigen Hilfsmittelliste benannt sei. Dies sei hier der Fall. Nach Überzeugung des Senats beschränkt sich das vom Beklagten in § 1 Abs. 3 MB/KK 2009 i.V.m. B Nr. 2.4 des Tarifs gegebene Leistungsversprechen nicht auf die reinen Anschaffungskosten einer Beinprothese, sondern erfasst auch Kosten, die für die Aufrechterhaltung der bestimmungsgemäßen Funktion und den sicheren Gebrauch des Hilfsmittels erforderlich sind, mithin Wartungs- und Reparaturkosten sowie Kosten für den Austausch von Verschleißteilen. Die Leistungszusage „erstattungsfähig sind die Kosten für technische Mittel, …“ schließe nach dem maßgeblichen Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers auch alle Kosten ein, die er aufwenden muss, um das Hilfsmittel in einem technisch sicheren und gebrauchsfähigen Zustand zu erhalten. Der Senat erläutert, das das maßgebliche bedingungsgemäße technische Mittel allein die Beinprothese ist, während die Wartungs- und Reparaturkosten weder eigenständige Hilfsmittel noch andersartige Kosten, sondern Kosten „für“ das technische Mittel „Beinprothese“ sind. Dieses solle als Körperersatzstück das Fehlen des Beines „unmittelbar“ im Sinne von B Nr. 2.4 des Tarifs ausgleichen. Der BGH hat hier nicht in der Sache selbst entschieden, weil das Berufungsgericht bislang keine Feststellungen zur für den sicheren Betrieb der Prothese technischen Notwendigkeit der Wartung des Kniegelenks und der Auswechslung des Gel-Liners getroffen hat. Daher hat der BGH die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückverwiesen.

Praxishinweis:
Nach Auffassung des BGH scheitert im konkreten Fall die Kostenerstattung auch nicht daran, dass gemäß B Nr. 2.4. des Tarifs Leistungen für Hilfsmittel gleicher Art nur einmal innerhalb von drei Kalenderjahren erstattungsfähig sind (sog. Dreijahresregelung). Die Klausel griffe nach Ansicht des BGH ein, wenn für das amputierte linke Bein des Klägers eine Beinprothese gleicher Art, d.h. eine neue oder zusätzliche Beinprothese mit computergesteuertem Kniegelenk innerhalb von drei Jahren beschafft werden sollte. Demgegenüber sind die hier in Rede stehenden Aufwendungen für die bereits vorhandene (d.h. dieselbe) Beinprothese erfolgt und unterfallen damit schon nach dem Klauselwortlaut nicht der Dreijahresregelung. Zur Begründung führt der BGH weiter aus, dass das Risikoausschlussklauseln eng und nicht weiter auszulegen, als es ihr Sinn unter Beachtung ihres wirtschaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise erfordert (BGH, Ureil vom 17.12.2008 – IV ZR 9/08).

Urteil des BGH vom 07.11.2018, Az.: IV ZR 14/17

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