Reformierung des Begriffes Pflegebedürftigkeit in Versicherungsverträgen

Besonderheiten bei der ergänzenden Vertragsauslegung nach Reformierung des Begriffes der Pflegebedürftigkeit in Versicherungsverträgen

Da sich seit dem Inkrafttreten der Pflegereform durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz zum 01.01.2017 der Begriff der Pflegebedürftigkeit des SGB XI geändert hat und die Pflegestufen mit Pflegegraden ersetzt wurden, kann es im Fall der Aufnahme eines solchen Begriffes in allgemeinen Versicherungsbedingungen (einer Invaliditätsversicherung für Erwachsene) unerlässlich sein, den Vertrag ergänzend auszulegen. Dabei muss nicht zwingend auf den sich wandelnden sozialrechtlichen Pflegebedürftigkeitsbegriff verwiesen werden, wenn sich aus dem Vertragsinhalt ergibt, dass die Pflegekasse alleinig über eine Pflegestufe entscheidet und entsprechende Zuordnungen vornimmt. Insbesondere ist eine ergänzende Auslegung dann geboten, wenn im Versicherungsfall eine Versicherte der Pflegestufe I in den Pflegegrad 2 übergeleitet werden soll und sich daher eine unterschiedliche Pflegebedürftigkeit ergeben.

Originalentscheidung auf Wolters Kluwer Online aufrufen:
OLG Naumburg, 09.05.2023, 1 U 91/22

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