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Begriff der Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherung

Eine Arbeitsunfähigkeit im Sinne der Krankentagegeldversicherungsbedingungen liegt auch dann vor, wenn der Versicherte bei einer Umorganisation seines Arbeitsbereiches imstande wäre, ganz oder teilweise seiner Arbeit nachzugehen. Ein Wechsel der Arbeitssituation wird dem Versicherten im Rahmen einer Krankentagegeldversicherung nicht zugemutet, weil diese den erkennbaren Zweck hat, einen nur vorübergehenden Ausfall der Arbeitskraft auszugleichen

Originalentscheidung auf JURION aufrufen:
OLG Dresden, 21.08.2018, 4 U 1573/17

Sachverhalt:
Der Kläger verlangt von der Beklagten die Zahlung von Krankentagegeld aus einer zwischen den Parteien im Jahre 1996 geschlossenen privaten Krankentagegeldversicherung. Der Kläger verlangt Leistungen vom 19.06.2015 bis einschließlich 31.12.2016. Sein Tarif beträgt 51,13 Euro täglich, zahlbar ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit. Der von der Beklagten dem Kläger gegenüber am 22.05.2015 bescheinigten bedingungsgemäßen Arbeitsunfähigkeit war ein Haftaufenthalt des Klägers vom 20.12.2012 bis zum 19.05.2014 vorausgegangen. Weiter war der Bescheinigung vorausgegangen ein stationärer Aufenthalt im Psychiatrischen Krankenhaus O. vom 20.01.2015 bis zum 06.05.2015. Dort wurden u.a. diagnostiziert: eine schwere depressive Episode ohne psychotische Symptome, eine Abhängigkeit von Sedativa oder Hypnotika, eine posttraumatische Belastungsstörung und eine Agoraphobie (Platzangst) mit Panikstörung. Nachdem der Kläger seit dem 22.05.2014 von der Beklagten bereits Krankentagegeld bezogen hatte, forderte diese ihn mit Schreiben vom 27.05.2015 auf, sich zur Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit durch einen von der Beklagten benannten Gutachter untersuchen zu lassen. Als Untersuchungstermin wurde der 19.06.2015 benannt. Nachdem der Kläger diesen Termin mit der Begründung nicht wahrnahm, hierzu gesundheitlich nicht in der Lage zu sein, stellte die Beklagte mit Wirkung zum selben Datum die Krankentagegeldzahlungen ein. Das Landgericht kam zu dem Ergebnis, der Kläger sei zwar nicht berufs-, aber für den beantragten Leistungszeitraum als arbeitsunfähig anzusehen und sprach die begehrten Leistungen vollumfänglich zu. Mit der Berufung verfolgt die Beklagte ihr Ziel vollumfänglicher Klageabweisung uneingeschränkt weiter.

Entscheidungsanalyse:
Der 4. Zivilsenat des OLG Dresden hat geurteilt, dass der Kläger einen Anspruch auf Gewährung von Krankentagegeld auf der Grundlage von § 1 Abs. 1, Abs. 3 MB/KT 2009 hat, weil er nachgewiesen hat, im geltenden Zeitraum arbeitsunfähig i.S.d. § 1 Abs. 3 der genannten Bedingungen zu sein. Arbeitsunfähigkeit i.S.v. § 1 Abs. 1 Ziffer 3 der zwischen den Parteien vereinbarten Versicherungsbedingungen liegt vor, „wenn die versicherte Person ihre berufliche Tätigkeit nach medizinischem Befund vorübergehend in keiner Weise ausüben kann, sie auch nicht ausübt und keiner anderweitigen Erwerbstätigkeit nachgeht“. Nach Worten des Senats trägt der Kläger die Beweislast für die konkrete Ausgestaltung seiner beruflichen Tätigkeit, wie er sie in gesunden Tagen zuletzt ausgeübt hat. Bezogen auf den konkreten Fall stellt das OLG klar, dass der Kläger aufgrund seiner Erkrankung die erforderliche Geschäftstätigkeit im geltend gemachten Zeitraum nicht, auch nicht teilweise ausführen konnte. Der Sachverständige habe nachvollziehbar festgestellt, dass der Kläger zu jeglicher Reisetätigkeit in Form von Fernflügen wegen seiner Panikattacken und Agoraphobie nicht in der Lage sei und seine Fähigkeit zum Networking und seine Gruppenfähigkeit mittelschwer bis schwer beeinträchtigt seien. Hierbei ist es aus Sicht des Senats unerheblich, ob der Kläger durch eine Verlegung seines Arbeitsplatzes in den häuslichen Bereich ganz oder teilweise seiner Arbeit nachgehen könnte. Denn ein Wechsel der Arbeitssituation werde dem Versicherten im Rahmen einer Krankentagegeldversicherung nicht zugemutet, weil diese den erkennbaren Zweck habe, einen nur vorübergehenden Ausfall der Arbeitskraft auszugleichen. Daher komme es auch nicht darauf an, ob der Kläger seine damals ausgeübte Tätigkeit so hätte umorganisieren können, dass sie noch ihre wesentliche Ausprägung im Kern behalten hätte. Für den streitgegenständlichen Zeitraum sei der Kläger damit als vollständig arbeitsunfähig im Sinne der Versicherungsbedingungen anzusehen. Die Berufung der Beklagten habe daher im Ergebnis keinen Erfolg.

Praxishinweis:
Das OLG Dresden weist hier auch darauf hin, dass bei der Krankentagesgeldversicherung der Versicherer für den Einwand der Berufsunfähigkeit der Versicherer beweisbelastet ist. Denn nach § 15 Abs. 1b MB/KT lässt Berufsunfähigkeit die Leistungspflicht im Rahmen der Krankentagegeldversicherung entfallen. Erforderlich ist aus Sicht des OLG, dass zum maßgeblichen Zeitpunkt für den Eintritt der Berufsunfähigkeit ein tatsächlich erhobener medizinischer Befund vorliegt, der die Erwerbsunfähigkeit attestiert.

Urteil des OLG Dresden vom 21.08.2018, Az.: 4 U 1573/17

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